紹介患者さま受診について

患者さまを当院に紹介される場合は、診療情報提供書をご準備ください。(様式は問いません)

<受診の際にお持ちいただく物>

  • 診療情報提供書(紹介状)
  • 健康保険証
  • 原爆被爆者健康手帳や老人・公費医療証
  • 診察券(お持ちの方)
  • レントゲンフィルムなど(必要な場合のみ)
  • 紹介患者さま<事前カルテ作成用>FAX用紙(事前にFAXにてご連絡いただいた場合のみ)

事前カルテ作成・診療予約

当院では、少しでも紹介患者さまの待ち時間短縮につながるように、以下の体制をとっています。

  • 紹介患者さまの事前カルテ作成
  • 内科 新患者さまの診療予約

いずれの場合も、事前に患者さまの情報を以下の用紙に記載し、FAXにて地域連携科にお送り下さい。

紹介患者さま連絡票(事前カルテ作成用) 紹介患者さま連絡票(事前カルテ作成用):PDF
紹介患者さま連絡票(事前カルテ作成用):WORD
FAX送信先

ご質問などございましたら、お気軽に地域連携科までお問い合わせください

お問い合わせ先